FICHE DE SIGNALEMENT D’UN PRODUIT DE SANTÉ SUSPECTÉ D’UN DÉFAUT DE QUALITÉ EMETTEUR Prénom(s) et nom Fonction Choisissez Médecin Pharmacien Chir-dentiste Sage-femme Infirmier Numéro de téléphone Email Adresse PERSONNE AYANT CONSTATE LE DEFAUT Prénom(s) et nom Fonction Choisissez Médecin Pharmacien Chir-dentiste Sage-femme Infirmier Date de signalement Numéro de téléphone Email Adresse PRODUIT DE SANTE Nom du produit DCI Dosage Forme pharmaceutique Numero de lot Date péremption Nom du laboratoire fabricant Provenance Choisissez Officine Centre de santé Poste de santé Hopital L’échantillon concerné a-t-il été conservé Si oui, coordonnée téléphonique et nom du détenteur INCIDENT Date de survenue Moment de détection Choisissez Avant Pendant Après administration du produit de santé au patient Description Nature Circonstances Photo de l’échantillon défectueux Mesure prise Conséquence(s) clinique(s) Conséquence(s) clinique(s) sur le patient et/ou l’utilisateur Si oui, Décrire l’évènement Date et heure d’apparition de l’évènement Date et heure de disparition de l’évènement Envoyer
