Prénom(s) & Nom Profession Lieu de travail Adresse Téléphone E-mail Nom comercial Forme pharmaceutique COMPRIMÉ POMMADE DERMIQUE BAUME POUDRE POUR APPLICATION LOCALE PASTILLE SOLUTION À USAGE EXTERNE GÉLULE CRÈME DERMIQUE SIROP POUDRE POUR SUSPENSION BUVABLE POMMADE OPHTALMIQUE SOLUTION NASALE SUSPENSION BUVABLE SUPPOSITOIRE LIQUIDE POUR NÉBULISATION AMPOULE INJECTABLE SACHET AMPOULE BUVABLE GOUTTE AURICULAIRE SOLUTION À USAGE BUCCAL COMPRIMÉ EFFERVESCENT COMPRIMÉ PELLICULÉ GOUTTE ORALE GEL DERMIQUE COMPRIMÉ PELLICULÉ SÉCABLE LAIT PÉDIATRIQUE COLLUTOIRE POUDRE POUR PRÉPARATION INJECTABLE COMPRIMÉ À CROQUER SOLUTION POUR PERFUSION GEL OPHTALMIQUE INHALATEUR À POUDRE SÉCHE COMPRIMÉ À LIBÉRATION PROLONGÉE CAPSULE VAGINALE OVULE COLLYRE COMPRIMÉ SÉCABLE SOLUTION INJECTABLE SOLUTION POUR IMPRÉGNATION POUR MOUSTIQUAIRE LOTION GELULE A LIBERATION PROLONGEE AEROSOL GEL BUCCAL SOLUTION BUVABLE COMPRIMÉ ENROBÉ BAIN DE BOUCHE POUDRE ET SOLVANT POUR SOLUTION INJECTABLE COMPRIMÉ DISPERSIBLE LYOPHYLISAT INJECTABLE SHAMPOING GEL LAIT DERMIQUE CAPSULE MOLLE POMMADE À USAGE RECTALE SOLUTION POUR LAVAGE OPHTALMIQUE LAIT CORPOREL LENTILLES DE CONTACT DENTIFRICE COMPRIMÉ GASTRO-RÉSISTANT GELÉE ORALE COMPRIMES ET GELULES COMPRIMÉ ORODISPERSIBLE SPRAY NASAL IMPLANT PANSEMENT LYOPHYLISAT ORAL SOLUTION OCULAIRE ET/OU AURICULAIRE SUSPENSION RECTALE SUSPENSION INJECTABLE COMPRIMÉ À LIBÉRATION MODIFIÉE COMPRIMÉ SUBLINGUAL SOLUTION POUR PRÉPARATION INJECTABLE COMPRIME SECABLE A LIBERATION PROLONGEE PATCH SOLUTION OPHTALMIQUE EMULSION ORALE COLLYRE A LIBERATION PROLONGEE COMPRIME PELLICULE A LIBERATION MODIFIEE GOUTTE NASALE COMPRIME PELLICULE SECABLE A LIBERATION PROLONGEE SOLUTION DERMIQUE SOLUTION AURICULAIRE SUSPENSION POUR INHALATION COMPRIME QUADRI SÉCABLE COMPRIME PELLICULE A LIBERATION PROLONGEE SOLUTION POUR INHALATION PAR NEBULISEUR Dosage Composition N° de lot Date d'expiration Nom du laboratoire fabricant Provenance Officine Centre de santé Poste de santé Hôpital Motifs Photo : pièce jointe Envoyer