Effets Indesirables – Agence sénégalaise de Réglementation pharmaceutique

FICHE DE NOTIFICATION D’UN EFFET DU A UN MEDICAMENT

Identifiant de la notification :

PATIENT(E)

Numéro de dossier

Nom ou initiale

Prénom(s) ou initiale(s)

Adresse

Date de naissance

Age

Sexe

Féminin

Masculin

Poids en Kg

Taille

Groupe d'âge

Antécédents médicaux / Facteurs de risque /Facteurs associés

NOTIFICATEUR

Région

District/localité

Prénom(s) & Nom

Fonction

Spécialité

Téléphone

Structure/Service

Date de signalement

MEDICAMENT(S)

MEDICAMENT n°1

Nom commercial (ou DCI) /dosage/forme

Voie

Posologie

Date et heure de début de prise

Date et heure de fin de prise si arrêt

Nom et adresse du Fabricant

N° de lot

Date de péremption

Provenance

Code(s) ATC

Actions prises

Principe actif

Titulaire

Indication

Forme

Dosage

Autres produits de sante pris

Produit n°1

Nom du produit de santé

Posologie

Voie d'administration

Date et heure de prise

Fabricant

Numero de lot vaccin

Date de péremption vaccin

Provenance

Indiquer le nom local et la partie utilisée si le produit de santé pris est une plante médicinale

Antécédents médicamenteux ou antécédents avec un autre produit de santé

Pour quelle(s) pathologie(s) les produits ci-dessus ont été prescrit (s) ?

Effets

Description

Grave

Durée de l'effet

Date et heure d’apparition de l’événement/effet

Date et heure de disparition de l’événement/effet

Ré administration :

Si oui, y a-t-il eu une réapparition de l’événement/effet :

Traitement correcteur ou mesure prise :

Si oui préciser

Nature

Nom

Posologie

Durée

Critère de gravité

Suivi du patient

Evolution

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NOTIFICATEUR

MEDICAMENT(S)

Autres produits de sante pris

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