FICHE DE NOTIFICATION D’UN EFFET DU A UN MEDICAMENT Identifiant de la notification : PATIENT(E) Numéro de dossier Nom ou initiale Prénom(s) ou initiale(s) Adresse Date de naissance Age Décénie Ans Mois Semaine Jour Heure Sexe Féminin Masculin Poids en Kg Taille Groupe d'âge Foetus Nouveau né Nourrisson Enfant Adolescent Adulte Personne agée Antécédents médicaux / Facteurs de risque /Facteurs associés NOTIFICATEUR Région District/localité Prénom(s) & Nom Fonction Choisissez Médecin Pharmacien Chir-dentiste Sage-femme Infirmier Autre professionnel de santé Spécialité Téléphone Email Structure/Service Date de signalement MEDICAMENT(S) MEDICAMENT n°1 Ajouter un médicament Nom commercial (ou DCI) /dosage/forme Voie Posologie Date et heure de début de prise Date et heure de fin de prise si arrêt Nom et adresse du Fabricant N° de lot Date de péremption Provenance Choisissez Officine Centre de santé Poste de santé Hopital Code(s) ATC Actions prises Principe actif Titulaire Indication Forme Dosage Autres produits de sante pris Produit n°1 Ajouter un produit Nom du produit de santé Posologie Voie d'administration Date et heure de prise Fabricant Numero de lot vaccin Date de péremption vaccin Provenance Choisissez Officine Centre de santé Poste de santé Hopital Indiquer le nom local et la partie utilisée si le produit de santé pris est une plante médicinale Antécédents médicamenteux ou antécédents avec un autre produit de santé Pour quelle(s) pathologie(s) les produits ci-dessus ont été prescrit (s) ? Effets Description Grave Oui Non Durée de l'effet Date et heure d’apparition de l’événement/effet Date et heure de disparition de l’événement/effet Ré administration : Si oui, y a-t-il eu une réapparition de l’événement/effet : Traitement correcteur ou mesure prise : Si oui préciser Nature Nom Posologie Durée Critère de gravité Suivi du patient Choisissez Suivi ambulatoire Hospitalisation Référence Evolution Favorable En cours de guérison Guéri avec séquelles Guéri sans séquelles Non guéri Inconnu Fatale Envoyer
