FICHE DE NOTIFICATION D’UNE MANIFESTATION POST VACCINALE INDESIRABLE (MAPI) Identifiant de la notification : PATIENT(E) Numéro de dossier Nom ou initiale Prénom(s) ou initiale(s) Adresse Numéro de téléphone Date de naissance Age Sexe Féminin Masculin Poids en Kg Antécédents médicaux / Facteurs de risque /Facteurs associés NOTIFICATEUR Région District/localité Prénom(s) & Nom Fonction Choisissez Médecin Pharmacien Chir-dentiste Sage-femme Infirmier Spécialité Téléphone Email Structure/Service Date de signalement VACCIN(S) Vaccin n°1 Ajouter un vaccin Nom Principe actif Code(s) ATC Voie d'administration Forme Dose Date d’ouverture du flacon Date et heure de vaccination Site d'administration Date de péremption vaccin Fabricant Nombre de contact avec le vaccin Numero de lot vaccin Solvant, date de péremption, n° de lot Motif de vaccination Choisissez Campagne Routine Voyage Titulaire Antécédents vaccinaux ou antécédents avec un autre produit de santé Autres produits de sante pris Produit n°1 Ajouter un produit Nom du produit de santé Posologie Voie d'administration Date et heure de prise Fabricant Numero de lot vaccin Date de péremption vaccin Provenance Choisissez Officine Centre de santé Poste de santé Hopital Evénement/Effet Description Grave Oui Non Durée de l'effet Date et heure d’apparition de l’événement/effet Date et heure de disparition de l’événement/effet Ré administration : Si oui, y a-t-il eu une réapparition de l’événement/effet : Traitement correcteur ou mesure prise : Si oui préciser Nature Nom Posologie Durée Critère de gravité Suivi du patient Choisissez Suivi ambulatoire Hospitalisation Référence Evolution Favorable En cours de guérison Guéri avec séquelles Guéri sans séquelles Non guéri Inconnu Fatale Envoyer
