FICHE DE NOTIFICATION D’UNE MANIFESTATION POST VACCINALE INDESIRABLE (MAPI) – Agence sénégalaise de Réglementation pharmaceutique

PATIENT(E)

NOTIFICATEUR

VACCIN(S)

AUTRES PRODUITS DE SANTE PRIS

EVÉNEMENT/EFFET

N° de dossier

Prénom(s) Nom ou initiale(s)

Adresse

N° Téléphone

Date de naissance

Age

Sexe

Féminin Masculin

Poids en Kg

Antécédents médicaux / Facteurs de risque /Facteurs associés

Région

District/localité

Prénom(s) & Nom

Spécialité

Téléphone

E-mail

Structure/Service

Date de signalement

Nom vaccin

Principe Actif

Code(s) ATC

Voie d'administration

Forme galénique

Dosage

Date d’ouverture du flacon

Heure d’ouverture du flacon

Date de vaccination

Heure de vaccination

Site d'administration

Date de péremption vaccin

Fabricant

Nombre de contact avec le vaccin

N° de lot vaccin

Solvant, date de péremption, n° de lot

Motif de vaccination

Titulaire

Antécédents vaccinaux ou antécédents avec un autre produit de santé

Nom du produit de santé

Posologie

Voie d'administration

Date de prise

Heure de prise

Fabricant

N° lot du vaccin

Date de péremption du vaccin

Provenance

Officine Centre de santé Poste de santé Hôpital

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