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FICHE DE SIGNALEMENT D’UN PRODUIT DE SANTÉ SUSPECTÉ D’UN DÉFAUT DE QUALITÉ

Prénom(s) et nom

N° de téléphone

E-mail

Adresse

Prénom(s) et nom

Date de signalement

N° de téléphone

E-mail

Adresse

Nom du produit

Principe actif

Dosage

Forme pharmaceutique

N° de lot

Date péremption

Nom du laboratoire fabricant

Provenance

Officine Centre de santé Poste de santé Hôpital

L’échantillon concerné a-t-il été conservé

Oui Non

Si oui, coordonnée téléphonique et nom du détenteur

Date de survenue

Moment de détection

Avant Pendant Après l'administration du produit de santé

Description

Nature

Circonstances

Photo de l’échantillon défectueux

Mesure prise

Conséquence(s) clinique(s) sur le patient et/ou l’utilisateur

Oui Non

Si oui, Décrire l’évènement

Date d’apparition de l’évènement

Heure d’apparition de l’évènement

Date de disparition de l’évènement

Heure de disparition de l’évènement

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