MAPI – Agence sénégalaise de Réglementation pharmaceutique

FICHE DE NOTIFICATION D’UNE MANIFESTATION POST VACCINALE INDESIRABLE (MAPI)

Identifiant de la notification :

PATIENT(E)

Numéro de dossier

Nom ou initiale

Prénom(s) ou initiale(s)

Adresse

Numéro de téléphone

Date de naissance

Age

Sexe

Féminin

Masculin

Poids en Kg

Antécédents médicaux / Facteurs de risque /Facteurs associés

NOTIFICATEUR

Région

District/localité

Prénom(s) & Nom

Fonction

Spécialité

Téléphone

Structure/Service

Date de signalement

VACCIN(S)

Vaccin n°1

Nom

Principe actif

Code(s) ATC

Voie d'administration

Forme

Dose

Date d’ouverture du flacon

Date et heure de vaccination

Site d'administration

Date de péremption vaccin

Fabricant

Nombre de contact avec le vaccin

Numero de lot vaccin

Solvant, date de péremption, n° de lot

Motif de vaccination

Titulaire

Antécédents vaccinaux ou antécédents avec un autre produit de santé

Autres produits de sante pris

Produit n°1

Nom du produit de santé

Posologie

Voie d'administration

Date et heure de prise

Fabricant

Numero de lot vaccin

Date de péremption vaccin

Provenance

Evénement/Effet

Description

Grave

Durée de l'effet

Date et heure d’apparition de l’événement/effet

Date et heure de disparition de l’événement/effet

Ré administration :

Si oui, y a-t-il eu une réapparition de l’événement/effet :

Traitement correcteur ou mesure prise :

Si oui préciser

Nature

Nom

Posologie

Durée

Critère de gravité

Suivi du patient

Evolution